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姓名：蔡红伟 性别：男 年龄：31岁。
主诉：因腰1椎体压缩性骨折术后1年余取内固定物。
现病史：该患1年前因腰1椎体压缩性骨折行椎弓根钉内固定术，现术后1年，今日患者为取内固定物
来我院，门诊查体及排片后以“腰1椎体压缩性骨折术后”收入院，病程中饮食睡眠尚可，无心悸胸
闷，二便如常。
既往史：既往健康。药物过敏史：无。家族遗传史：无。
体 格 检 查
T：36.7°C P：90次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
一般状态好，发育良好，营养中等，神清语明，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅
表淋巴结未触及肿大，头颅大小无畸形，结膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻腔及外耳
道无异常分泌物，口唇黏膜红润，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，
无肋间隙增宽，双肺呼吸音清，未及干湿螺音，心前区无局限性隆起，心尖搏动位左锁骨中线第五肋
间内0.5cm，各瓣膜未及明显病理性杂音。腹平坦，无肠型及蠕动波，腹部见外科情况。脊柱四肢发
育良好无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况：脊柱呈正常生理弯曲，腰1棘突处可见一长约20㎝纵行手术瘢痕，瘢痕下段偏右侧可
见一处直径约0.5㎝瘢痕增生，局部无压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血运良好。
辅助检查：X光片回报：腰1椎体骨折已愈合，椎弓根钉固定牢固。
入 院 诊 断； 腰1椎体压缩性骨折术后
拟检查项目：血、尿常规，出凝血时间，血型，肝功，乙肝两对半，肾功，空腹血糖，心电图，X光
片，腹部B超各一次。
拟检查回报时间：1日
拟住院时间：7日
拟治疗费用：4000元
拟治疗方针：手术治疗 | 
