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患者郑全香，女，47岁，因发现右乳无痛性肿物1年于2006年03月02日普诊入院。
该患者1年前无意间发现右乳外上侧有一肿物，约鸡蛋黄大小，无疼痛，无发热，乳房表面无红肿，肿物无明
显增大，无乳头溢液，无乳头内陷，未在意。于昨日当地医院体检，医生建议手术治疗，今为行进一步诊疗来我
院，门诊已“右乳肿物”收入院，病程中病人无发热，寒战，盗汗、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泄、便秘等症
状，饮食睡眠良好，体重无明显减轻，二便如常。全身骨骼无疼痛。
既往：20多年前因双侧狐臭，行双侧腋腺切除术。92年行右侧乳腺肿物切除术（肿物位于内上象限，自述肿
物性质为良性）。无肝炎，结核及急性传染病史，无高血压，糖尿病，冠心病病史。无食物药物过敏史。生于原
籍，无疫区接触史。无不良嗜好。否认家族遗传病史。
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg.一般状态好，发育正常，营养良好，神志清
楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头
型如常，发黑分布均匀，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存
在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压
痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，牙列齐伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，未见颈静脉怒张及
颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音。乳房查体详见专科情况。胸廓对称，双侧呼吸动度及
语颤均等无明显增强及减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及
胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率72次/分，心音有力节律规整，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，叩
诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理弯曲，各脊突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，
活动自如。双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。
专科情况：双乳外形对称，表面无红肿及破溃，无乳头内陷。右乳内上腺可见一长约2.5cm手术瘢痕，愈合良好，
于右侧乳腺外上腺可触及一大小约为3.0*3.0cm肿物，质硬，表面不光滑，活动好，无压痛。左乳未触及异常，
双侧腋窝均可见一长约2.0cm手术瘢痕，愈合良好，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
入院诊断： 右乳肿物
临床诊断： 右乳肿物
诊断依据： 发现右乳无痛性肿物1年
双乳外形对称，表面无红肿及破溃，无乳头内陷。右乳内上腺可见一长约2.5cm手术瘢痕，愈合良好，于右侧乳腺
外上腺可触及一大小约为3.0*3.0cm肿物，质硬，表面不光滑，活动好，无压痛。左乳未触及异常，双侧腋窝均
可见一长约2.0cm手术瘢痕，愈合良好，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
治疗原则：限期手术。
患者郑全香，女，47岁，因发现右乳无痛性肿物1年普诊入院。入院查体：右乳内上腺可见一长约2.5cm手术瘢
痕，愈合良好，于右侧乳腺外上腺可触及一大小约为3.0*3.0cm肿物，质硬，表面不光滑，活动好，无压痛。入
院彩超：右乳外上象限探及2.4*1.7cm低回声团，内部回声不均匀，可见少许血流信号。再结合病史、体征及其
它辅助检查诊断为“右乳肿物”．已于今日在局加强化麻醉下行“右乳肿物切除术”，肿物位于右乳外上象限，约
2.0*3.0ｃｍ大小，活动度良好，质中等，与周围组织分界清楚。快速病理回报：右侧乳腺纤维腺瘤。遂缝合切
口，术终，手术顺利，出血少，术中输液300ml，切口加压包扎，术后病人安返病房。
患者术后第四天，一般状态良好，各项生命体征平稳，自述无不适。指示：今日给予办理出院 | 
