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韩丽，女，41岁，因发现左乳肿物2个月于2008年02月02日入院。
该患者于2个月前无意中发现左侧乳腺肿物，肿物约拇指指甲大小，无痛，未予以处理，于今日为求进一步治疗
而来我院，门诊以“左乳肿物”收入院。病程中饮食、睡眠尚可，二便正常，无体重明显减轻。
既往：身体健康，否认肝炎、结核及急性传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。无药物食物过敏史，无
外伤史。生于原籍，无疫区接触史。无不良嗜好。否认家族遗传病史，月经正常，14 4-5/28-30。
体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压125/80mmHg。一般状态好，发育正常，营养良好，神志清
楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。
头型如常，黑白发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反
射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区
无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，牙列齐，未见缺牙，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗
感，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲状腺未触及，无异常血管杂音。乳房查体详见专科情况。
胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等无明显增强及减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第5肋间，双
肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率80
次/分，心音有力节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动
波，全腹软，无压痛及反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理弯曲，各脊突无压
痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。
专科情况：双乳对称，未见局限性的隆起和凹陷，皮肤无发红、水肿及桔皮样改变，乳房表面无静脉扩张，双侧
乳头位于同一水平，挤压乳头无溢液，于左乳12点处可触及一肿物，约1.0cm×1.cm大小，质韧，表面光滑，
境界清晰，与周围组织无粘连，双侧腋窝及锁骨下未触及肿大淋巴节。
辅助检查：超声结果显示：双乳腺体回声强，腺管略扩张，右乳未见占位性病变及异常血流信号，左乳12点距离
乳头3.0厘米处可探及1.3cm×0.6cm的梭型低回声光团，界限欠清，周边探及星状血流信号。
入院诊断： 左乳肿物
临床诊断： 左乳腺纤维腺瘤
诊断依据：
该患者于2个月前无意中发现左侧乳腺肿物，肿物约拇指指甲大小，无痛，未予以处理，于今日为求进一步治疗
而来我院，门诊以“左乳肿物”收入院。病程中饮食、睡眠尚可，二便正常，无体重明显减轻。
双乳对称，未见局限性的隆起和凹陷，皮肤无发红、水肿及桔皮样改变，乳房表面无静脉扩张，双侧乳头位于同
一水平，挤压乳头无溢液，于左乳12点处可触及一肿物，约1.01.0大小，质韧，表面光滑，境界清晰，与周围组
织无粘连，双侧腋窝及锁骨下未触及肿大淋巴节。
超声结果显示：双乳腺体回声强，腺管略扩张，右乳未见占位性病变及异常血流信号，左乳12点距离乳头3.0厘
米处可探及1.3cm×0.6cm的梭型低回声光团，界限欠清，周边探及星状血流信号。
治疗原则：
择期手术。
今日在腰硬联合麻醉下行左乳纤维腺瘤切除术，手术顺利，术后安返病房，给予抗炎、止血、补液、对症治疗，
现病情平稳。
术后第二天，患者今日一般状态尚可，自诉饮食、睡眠尚可，无发热、咳嗽、咳痰，切口敷料完整，无渗出，患
者家属要求出院，经请示上级医生，给予办理出院手续。
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