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董汤氏,女,86岁,因转移性右下腹痛2天，于2008年01月27日入院。
该患2天前无明显诱因出现脐周部疼痛，呈持续性钝痛，后转移至右下腹，伴有恶心、呕吐，无发热、腹
胀、腹泻，自行口服抗生素治疗后无好转，为求进一步治疗而来我院，急诊以“急性阑尾炎”收入院。发病过
程中饮食、睡眠尚可，二便正常，无体重明显减轻。
既往：30年前患肺结核，已治愈，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急性传染病史，生于
原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好，无手术、外伤史。否认食物、药物过敏史，无家族遗传病病史，月经正
常，14 4-5/28-30 48。
体温37.5℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压120/85mmHg。一般状态尚可，发育正常，营养良好，神
志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及
肿大。头型如常，发黑分布均匀，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对
光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副
鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，牙列齐，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及
语颤均等，无明显增强及减弱；双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音清未闻及干湿
罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处；心率100次/分，心音
有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况。脊柱呈生理弯曲，各脊
突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。
外科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右下腹压痛，伴有轻度反跳痛、肌紧张，压痛
以麦氏点为重，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，；肝区叩痛阴性，叩呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4
次/分，未闻及振水音及气过水声。
入院诊断：
限局性腹膜炎
急性阑尾炎
临床诊断：
限局性腹膜炎
急性阑尾炎
诊断依据：
该患2天前无明显诱因出现脐周部疼痛，呈持续性钝痛，后转移至右下腹，伴有恶心、呕吐，无发热、腹胀、
腹泻，自行口服抗生素治疗后无好转，为求进一步治疗而来我院，急诊以“急性阑尾炎”收入院。发病过程中
饮食、睡眠尚可，二便正常，无体重明显减轻。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右下腹压痛，伴有轻度反跳痛、肌紧张，压痛以麦氏点为
重，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，；肝区叩痛阴性，叩呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻
及振水音及气过水声。
白细胞12.0×109/L。
治疗原则：
急诊手术治疗。
今日在腰硬联合麻醉下行阑尾切除、脓肿引流术，手术顺利（术中详细情况见手术记录），术后病人安返病
房，给予禁食水、抗炎、输液、对症治疗,术后患者呼吸功能、心功能较差，给予对症处理，观察病情变化。
今日查房：患者今日一般状态尚可，饮食、睡眠良好，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，切口敷料完整，无渗出，
患者家属要求出院，经请示上级医生，给予办理出院手续。
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