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陈淑芳,女,60岁,因腹痛、腹胀伴排气、排便停止两天于2008年02月21日入院。
该患2天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，疼痛呈持续性钝痛，伴排气、排便停止，病程中无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，
未给予任何治疗，于今日自觉疼痛加重，为求明确诊治而来我科，急诊以“急性肠梗阻”收入院。发病过程中饮食、睡眠
尚可，小便正常，无体重明显减轻。
既往：身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急性传染病史，生于原籍，无疫区接触史，
无烟酒嗜好，无手术、外伤史。否认食物、药物过敏史，无家族遗传病病史，月经正常，14 4-5/28-30 48。体温
37.5℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压120/85mmHg。一般状态尚可，发育正常，营养良好，神志清楚，语言流
利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头型如常，发黑分布
均匀，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分
泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无
肿胀，牙列齐，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；气管居中，甲状腺未触
及，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强及减弱；双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中
线第6肋间；双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米
处；心率100次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况。脊柱呈生
理弯曲，各脊突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。 外科
情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；下腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy
征阴性，肝区叩痛阴性，叩呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分，未闻及振水音及气过水声。
辅助检查：我院腹部正位片显示：肠腔积气，右下腹可见一小的液气平面。
入院诊断： 急性肠梗阻
临床诊断： 急性肠梗阻
诊断依据：
该患2天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，疼痛呈持续性钝痛，伴排气、排便停止，病程中无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，未给
予任何治疗，于今日自觉疼痛加重，为求明确诊治而来我科，急诊以“急性肠梗阻”收入院。发病过程中饮食、睡眠尚
可，小便正常，无体重明显减轻。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；下腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴
性；肝区叩痛阴性，叩呈鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分，未闻及振水音及气过水声。
辅助检查：我院腹部正位片显示：肠腔积气，右下腹可见一小的液气平面。
治疗原则：
暂时给予抗炎、补液、营养、对症治疗，必要时手术治疗。
今日在全麻下行剖腹探查术，术中见胆囊充血、水肿，周围可见脓性渗出，术中诊断为急性胆囊炎，行胆囊切除术，
手术顺利（详见手术记录），术后安返病房，给予多功能监护、持续中流量吸氧、抗炎、补液、止血、抑酸、营养、对症
治疗，现生命体征平稳。
今日术后第11天，患者一般状态尚可， 排气、排便良好，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，切口敷
料完整，无渗出，换药见切口愈合尚可，无红肿、渗出，今日患者家属要求出院，主治医生指示：给予办理出院手续。
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