刘伟红，男，39岁。因右上腹疼痛4天，于2007年12月14日急诊入院。  该患4天前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹部明显，疼痛呈阵发性轻度疼痛，并向肩背部放散，伴恶心、呕 吐，无高热，寒战，无黄疸。就诊于四六一医院，诊为胆囊炎，经治疗（具体治疗不详）未见明显好转，今日疼 痛加剧，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中无咳嗽、咳痰，饮食，睡眠尚可，二 便正常。  既往体健，否认心脏病、糖尿病病史，无肝炎、结核及急性传染病史。无食物、药物过敏史。生于原籍，无疫区 接触史。否认家族遗传病史。爱人及子女均健康。  体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压140/93mmHg.一般状态尚可，发育正常，营养中等，神志清 楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头型如常，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。耳廓无畸 形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发 绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，牙列齐，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏 动；气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强及减弱；双肺 叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心 尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处；心率84次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况。脊柱呈生理弯曲，各脊突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形， 左下肢活动受限，右下肢活动自如,双侧跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。  外科情况：腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块， Murphy征阳性，肝脾肋下未触及；腹部叩诊呈鼓音，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分， 未闻及振水音及气过水声。  辅助检查：2007年12月14日我院彩超示：肝上界第6肋间，肋下（-），剑下（-），肝区光点细密，网络系统尚 清，回声略增强；胆囊餐后，大小约6.2×2.8cm2，壁模糊增厚，厚约0.5cm，且回声增强，囊内未见明显异 常；胰腺大小形态回声未见异常；脾厚3.3cm，肋下（-）。提示：脂肪肝、慢性胆囊炎。 入院诊断：  急性胆囊炎  临床诊断： 急性胆囊炎  诊断依据:  右上腹疼痛4天；  右上腹胆囊区压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，Murphy征阳性；    2007年12月14日我院彩超示：胆囊餐后，大小约6.2×2.8cm2，壁模糊增厚，厚约0.5cm，且回声增强，囊内 未见明显异常；提示：脂肪肝、慢性胆囊炎。 治疗原则：  抗炎、对症治疗，必要时手术治疗。  经查看患者后结合病史、辅助检查后诊断为：胆囊炎。于今日在全麻下急诊行“腹腔镜胆囊切除术”，手术顺 利，术中出血少，术后病人安返病房。术后给予重症监护，吸氧，止血，抑酸，补液，化痰对症治疗。 日患者一般状态较好，无不适主诉，排气排便尚可。查体：生命体征平稳，腹部饱满，切口无压痛，肠鸣尚可，4 次/分。切口敷料完整，无渗出。主治医师指示：患者术后病情平稳，腰部正侧位回报：有轻度骨质增生，可进行 热敷理疗等对症处理。患者要求出院，请示上级医生，可以办理出院。嘱其出院后注意事项。办理出院。