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刘德祥，男，38岁，因发现左侧背部肿物1个月于2006年09月18日入院。
该患1个月前无意中发现左侧背部有一约如鸡蛋大小肿物，不伴有疼痛，无四周放射，无黄染、
寒战及发热，无腹痛、腹胀，不伴恶心、呕吐，无腹泻、黑便，未在意。为求进一步治疗来我院就
诊，门诊以“背部肿物” 收入院。病程中无咳嗽、咳痰及咯血，无心慌、气短及心前区不适，无胸
痛、胸闷及呼吸困难，无返酸、嗳气及烧心感，自觉腰酸、腰痛，无肉眼血尿，无明显消瘦。
既往：否认肝炎、结核病等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病史。无食物及药物过敏史。生
于原籍，无疫区接触史。无家族遗传史。无烟酒等不良嗜好。
体温 37℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 12次/分 血压 140/90mmHg。一般状态良好，发育正常，
营养良好，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。
全身浅表淋巴结未触及肿大。头型如常，发黑分布均匀，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角
膜无浑浊，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻型如
常，鼻中隔无偏曲，鼻道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，牙龈无肿胀，
牙列齐伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。甲
状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等无明显增强及减弱，双肺叩诊清
音，肺肝界为于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆
起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率 次/分，心音有力节律规整，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见外科情况。肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理弯
曲，各脊突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如。双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未
引出。
外科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软,无压痛及反跳痛，无肌紧张。
左侧背部可见一突起约2厘米，质地中等，边界不清，活动度尚可，无触痛。
诊疗计划：
拟提检项目：血、尿常规，肝、肾功、离子，血糖，两对半,HIV,心电，B超。
拟治疗原则：完善检查，择期手术，术后抗炎、补液治疗。
临床诊断： 胆囊炎
诊断依据：
腹部超声：胆囊大小正常，壁欠光滑。前壁可探及两三个点状回声。超声诊断：胆囊炎。
病人在局麻下行左侧背部肿物切除术，手术顺利，术中病人生命征平稳，将肿物立体完整切除。
患者术后第7天，一般状态良好，各项生命体征平稳。自诉无明显异常。今日患者及家属要求出院，
现切口未拆线，请示上级医师给予办理出院并嘱其出院后注意事项。
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